Patientenverfügung

„Menschenwürdiges Sterben" contra "Gerätemedizin" sind zwei Schlagworte, die bei der Diskussion um die Patientenverfügung schnell fallen. Was darf, muss oder kann ein Patient alles vorher bestimmen? Wo sind die rechtlichen und ethischen Grenzen für Patienten, Angehörige und Ärzte?

Entzündet hat sich die öffentliche Debatte um die Themen „Patientenverfügung“ und „Sterbehilfe“ an Schicksalen wie dem der Amerikanerin Terri Schiavo, die aufgrund ihrer unheilbaren Hirnschädigung 15 Jahre lang im Wachkoma lag. Ihr Ehemann klagte gegen den Widerstand ihrer Eltern und zahlreicher Gegner für die Einstellung der künstlichen Ernährung. Ein anderer bekannter Fall ist der des Italieners Piergiorgion Welby, der seit seiner Jugend an Muskeldystrophie litt und in der letzten Phase seiner Krankheit vollständig gelähmt war. Sein Arzt stellte auf seinen Wunsch hin das Beatmungsgerät ab. Diese und ähnlich gelagerte Fälle werfen die Fragen nach dem würdevollen Sterben und dem Umgang mit den Möglichkeiten künstlicher Lebensverlängerungen auf.

Zunehmend mehr Menschen möchten in solchen oder ähnlichen Situationen selbst bestimmen, welche ärztlichen Maßnahmen an ihnen vorgenommen werden. Zu diesem Zweck haben in Deutschland schätzungsweise sieben Millionen Menschen eine Patientenverfügung verfasst. Inwieweit diese Patientenverfügungen für Ärzte und Angehörige verbindlich sind, ist bislang aber nicht eindeutig geklärt.

Derzeit bedarf jede ärztliche Maßnahme bei einem entscheidungsfähigen Patienten der vorherigen Einwilligung. Jede Behandlung, die gegen den Willen des Patienten durchgeführt wird, ist dann eine strafbare Körperverletzung. Wer entscheidet aber in den Situationen, in denen der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist? Wie weit reicht der Patientenwille? Soll alles das, was medizintechnisch möglich ist, unabhängig von der Lebensqualität des Patienten auch getan werden?

Diese rechtlich und ethisch sehr schwierigen Fragen werden im Bundestag zur Zeit in drei Alternativen Anträgen kontrovers diskutiert. Eine gesetzliche Regelung ist notwendig. Wie auch die Mehrheit der Bevölkerung setzt sich Ulrich Kelber für die Verbindlichkeit und die weit reichende Gültigkeit des Patientenwillens ein.

Der von Ulrich Kelber unterstützte Antrag sieht die freie Entscheidung über den eigenen Körper und das Verbot der Zwangsbehandlung als unverzichtbaren Ausdruck der menschlichen Würde. Mit Hilfe der Patientenverfügung möchten Menschen selbst darüber entscheiden, unter welchen Voraussetzungen und bis zu welcher Grenze sie ärztliche Eingriffe akzeptieren. Den Antrag finden Sie hier.

Er beschränkt sich auf Änderungen des Betreuungsrechts im Bürgerlichen Gesetzbuch und des entsprechenden Verfahrensrechts. Das Strafrecht wird nicht geändert. Die Tötung auf Verlangen (= "aktive Sterbehilfe") ist und bleibt verboten.

Dagegen spricht sich die CDU / CSU für eine Regelung aus, die ein führender Palliativmediziner im "Spiegel" unter der Überschrift „Angriff auf die Autonomie“ als "massive Verrechtlichung und damit Entmenschlichung der letzten Lebensphase" bezeichnet. Wenn dieses Vorhaben Gesetz würde, drohte der Plan, den Patientenwillen gesetzlich zu stärken, zu scheitern.

Die Patientenverfügung ist der Weg, dem Willen des Betroffenen Geltung zu verschaffen, obwohl dieser Wille in der Entscheidungssituation selbst nicht mehr geäußert werden kann. Dem Wunsch nach Selbstbestimmung kann bei dieser Ausgangsproblematik nur durch eine vorsorgliche Regelung für die Zukunft Rechnung getragen werden. Der von großen Teilen der SPD mitgetragene und bereits in den Deutschen Bundestag eingebrachte Gesetzentwurf möchte den Mensch die Furcht nehmen, eines Tages gegen ihren erklärten Willen schwersten ärztlichen Eingriffen ausgesetzt zu sein.

Bonns Bundestagsabgeordneter Uli Kelber hat diese Fragen gemeinsam mit Bonner Bürgerinnen und Bürgern und Experten aus Politik, Wissenschaft, Medizin und Kirche kontrovers diskutiert. Gerade die vielen persönlichen und familiären Schicksale, von denen die Bürgerinnen und Bürger berichteten, zeigen, dass eine gesetzliche Regelung notwendig ist.

Foto: Dr. Michael Fuchs (Institut für Wissenschaft und Ethik), Prof. Eberhard Klaschik (Palliativmediziner), Prof. Hartmut Kreß (Theologe), Prof. CC Schweitzer (Aktion Gemeinsinn) und Uli Kelber diskutieren über das Thema "Patientenverfügung" im Beueler Rathaus.
(Foto: Ulrich Kelber)

Der Gesetzesentwurf enthält folgende Kernpunkte:

• Verankerung der Patientenverfügung als Rechtsinstitut im Betreuungsrecht und Einführung eines Schriftformerfordernisses

„Patientenverfügung“ ist nur eine schriftliche Willensbekundung mit Entscheidungen über ärztliche Maßnahmen, die bei späterer Entscheidungsunfähigkeit gelten soll. Mündliche Äußerungen oder allgemeine schriftliche Wünsche (wie z.B. „Wenn ich nur noch dahinvegetiere, will ich keine lebensverlängernden Maßnahmen“) sind damit vom Begriff der Patientenverfügung von vornherein nicht erfasst.

Das Schriftformerfordernis wird zum Schutz des Verfassers eingeführt. Er soll vor übereilten oder unüberlegten Festlegungen gewarnt und der Nachweis seines Behandlungswillens erleichtert werden. Wichtig ist, dass sichergestellt bleibt, dass der einwilligungsfähige Betroffene eine Patientenverfügung jederzeit auch mündlich oder in anderer Form (z.B. nonverbal) widerrufen kann und auch mündliche/nonverbale Äußerungen des Behandlungswillens zu beachten sind.

• Klarstellung, dass der Patientenwille unabhängig von Art und Stadium einer Krankheit zu beachten ist

Im Gesetzentwurf wird klargestellt, dass der Patientenwille unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung zu beachten ist. Damit wird sichergestellt, dass entscheidungsunfähig gewordenen Menschen ihr früher ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht nicht genommen wird. Erheblichen Ängsten gerade älterer Menschen vor Autonomieverlust und Fremdbestimmung wird dadurch entgegengewirkt. Das entspricht der Auffassung der Bundesärztekammer und steht auch im Einklang mit der oft zitierten „Kempten - Entscheidung“ des Bundesgerichtshofs von1994: Danach ist der Wille auch des äußerungsunfähig gewordenen Patienten für die Beurteilung der Zulässigkeit einer ärztlichen Maßnahme maßgebend. Auf einen unumkehrbar tödlichen Verlauf der Erkrankung für die Beachtlichkeit des Patientenwillens wird in dieser Entscheidung gerade nicht abgestellt.

Die Reichweite einer Patientenverfügung ist aber nicht unbegrenzt: Ebenso wenig wie ein entscheidungsfähiger Patient seine Tötung verlangen kann, kann auch in einer Patientenverfügung keine aktive Sterbehilfe gefordert werden. Daran ändert der Gesetzentwurf nichts.

• Aufgaben des rechtlichen Betreuers oder des Bevollmächtigten

Liegt eine schriftliche Patientenverfügung vor, muss der Betreuer oder Bevollmächtigte prüfen, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, ob sie für diese Situation eine Entscheidung über die anstehende ärztliche Maßnahme enthält und ob sie noch dem Willen des Patienten entspricht. Es gibt also keinen Automatismus, sondern in jedem Fall eine individuelle Prüfung. Dabei muss auch geprüft werden, ob das aktuelle Verhalten des nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten konkrete Anhaltspunkte dafür zeigt, dass er unter den gegebenen Umständen den zuvor schriftlich geäußerten Willen nicht mehr gelten lassen will und ob der Betroffene bei seinen Festlegungen diese Lebenssituation mitbedacht hat.

Hat sich der Betreuer von der Einschlägigkeit und Wirksamkeit der Patientenverfügung überzeugt, achtet er darauf, dass der Betroffene entsprechend seinem Willen behandelt wird.

In allen anderen Fällen muss der Vertreter an Stelle des Betreuten über die Einwilligung in eine medizinische oder pflegerische Behandlung entscheiden. Das ist der Fall, wenn

- Festlegungen in einer schriftlichen Patientenverfügung nicht auf die anstehende konkrete Lebens- und Behandlungssituation zutreffen oder
- die Willensbekundung nicht schriftlich vorliegt oder
- in der Patientenverfügung festgelegt wurde, dass die Verfügung nicht unmittelbar gelten soll, sondern der Bevollmächtigte oder Betreuer die Entscheidung über die Behandlung zu treffen hat.

Dann muss der Vertreter prüfen, ob ein mutmaßlicher Patientenwille ermittelt werden kann. Zur Feststellung des mutmaßlichen Willens bedarf es individueller, konkreter, aussagekräftiger Anhaltspunkte. Die dafür vom Bundesgerichtshof herausgearbeiteten Kriterien greift der Gesetzentwurf auf. Zudem soll der Vertreter nahe Angehörige und Vertrauenspersonen einbeziehen. Die Entscheidung des Betreuers und auch des behandelnden Arztes wird damit auf eine umfassendere Grundlage gestellt. Damit wird hervorgehoben, dass der Vertreter nicht nach seinen eigenen Maßstäben entscheiden darf. Er darf also z.B. keine Behandlung ablehnen, weil der das Leiden des Patienten nicht mit ansehen kann.

Parallel dazu ist es natürlich auch die Aufgabe des Arztes und weiterer an der Behandlung beteiligter Personen (zum Beispiel des Pflegepersonals), im Rahmen ihrer Verantwortung zu prüfen, ob und welchen Behandlungswillen der Patient geäußert hat. Es gilt also in jedem Fall das Mehr-Augen-Prinzip.

Kann der Wille des Betreuten nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut Leben, entsprechend dem Wohl des Betreuten zu entscheiden und dabei dem Schutz seines Lebens Vorrang einzuräumen.

• Erweiterung der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigungspflicht

Im Gesetz ist bislang keine Genehmigungspflicht von Entscheidungen eines Betreuers oder Bevollmächtigten über den Abbruch oder die Nichteinleitung lebensverlängernder Maßnahmen geregelt. Der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat für Entscheidungen eines Betreuers festgelegt, dass eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung nur „in Konfliktfällen“ erforderlich ist. Ob Entscheidungen eines Bevollmächtigten gleichfalls genehmigungspflichtig sind, ist weder durch Gesetz noch durch die Rechtsprechung geklärt.

Deshalb erweitert der Entwurf die Notwendigkeit der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung auf Entscheidungen des Betreuers und des Bevollmächtigten über den Abbruch oder die Nichteinleitung lebensverlängernder Maßnahmen in Konfliktfällen. Ein „Konfliktfall“ liegt nach dem Entwurf vor, wenn zwischen Arzt und Betreuer unterschiedliche Auffassungen über den konkret behandlungsbezogenen mutmaßlichen Patientenwillen bestehen. Dann soll das Gericht prüfen, ob die Entscheidung des Betreuers im Sinne des Patienten ist. Gleiches soll für Entscheidungen des Bevollmächtigten gelten.

• Verstärkter Schutz des Betroffenen durch verfahrensrechtliche Regelungen

Der Entwurf sieht vor, dass das Gericht für den Betroffenen einen Verfahrenspfleger bestellen und ein Sachverständigengutachten einholen muss. Zudem sollen Entscheidungen erst zwei Wochen nach Bekanntgabe wirksam werden. So ist gesichert, dass rechtzeitig vor der Umsetzung der Entscheidung ein Rechtsbehelf eingelegt werden kann. Der Kreis der Beschwerdeberechtigten wird erheblich erweitert: Auch Ehegatten, Lebenspartner und Verwandte oder Verschwägerte des Betroffenen sollen gegen die Entscheidung des Vormundschaftsgerichts Beschwerde einlegen können.

• Stärkung der Palliativmedizin und Ausbau der Sterbebegleitung in Hospizen

Viele Menschen wollen auch bei einer Entscheidungsunfähigkeit Einfluss auf die Fortsetzung oder den Abbruch einer Behandlung nehmen können. Dies entspringt dem Wunsch ohne Schmerzen und in Würde sterben zu können. Um Menschen die Angst vor einem langen Leiden zu nehmen, bedarf es neben der verbindlichen Patientenverfügung des flächendeckenden Ausbaus der Palliativmedizin. Denn eine professionelle schmerzlindernde und -stillende Therapie ermöglicht ein Sterben ohne Leiden.

Viele Menschen möchten auch zu Hause im Kreise ihrer Freunde und Angehörigen sterben. Tatsächlich sterben aber die meisten von ihnen heute in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Es muss sich auch ein neuer Umgang mit Sterbenden erwickeln, wozu nicht nur die palliativmedizinische, sondern auch eine psychosoziale Begleitung durch Hospize gehört. Die Gesundheitsreform 2007 bietet - gerade auch nach Meinung führender Palliativmediziner - erstmals in Deutschland wesentliche Verbesserungen für die palliative Versorgung.

Links:
„Verfügungen in Gesundheitsangelegenheiten“ der Ärztekammer Nordrhein-Westfalen